MODULO PRENOTAZIONE - CORSO DI SPECIALIZZAZIONE IN PREVENZIONE INCENDI

DATI DELL'INTERESSATO

COGNOME  

NOME  

DATA DI NASCITA  

Anno --1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011 / Mese --gennaiofebbraiomarzoaprilemaggiogiugnoluglioagostosettembreottobrenovembredicembre / Giorno --12345678910111213141516171819202122232425262728293031  

LUOGO DI NASCITA   Città, Provincia

CODICE FISCALE  

INDIRIZZO DI RESIDENZA  

CITTA'  

CAP  

PROVINCIA  

TELEFONO  

CELLULARE  

INDIRIZZO E-MAIL  

PROFESSIONE  

ENTE/AZIENDA/ISTITUTO  

DICHIARO CHE  

Sono in possesso di un Diploma di Scuola Media Superiore o di Laurea in una delle discipline previste dal DM 05.08.2012 all'art.3 (ingegneri, architetti, chimici, agronomi e dottori forestali, geometri, peridi industriali, agrotecnici, periti agrari)

ISCRITTO ALL'ORDINE/COLLEGIO DEGLI/DEI

SPECIFICARE L'ORDINE/COLLEGIO

DELLA PROVINCIA DI

AL NUMERO

DICHIARO  

di aver preso visione di programma e calendario e di volermi quindi pre-iscrivere al corso base di abilitazione per progettisti della prevenzione incendi. Mi impegno a corrispondere le quote di iscrizioni nei tempi e nelle modalità previste a programma, non appena mi verrà inviata comunicazione via email dell’inizio delle procedure di pagamento.

DESIDERO RICEVERE INFORMAZIONI IN MERITO AD ALTRI SEMINARI DI AGGIORNAMENTO TECNICO in materia di prevenzione incendi (DM 05.08.2011) e sicurezza (D.Lgs 81/08) organizzati dal CONSORZIO FUTURO IN RICERCA e dal TEKNEHUB dell'Università di Ferrara  

SI
NO