REGISTRAZIONE ON-LINE docenti 2013 INTERNATIONAL MEETING ON ASTHMA COPD

DATI PERSONALI

COGNOME E NOME  

INDIRIZZO E-MAIL  

LUOGO DI NASCITA   Inserire Comune e Provincia

DATA DI NASCITA  

Anno --192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012 / Mese --gennaiofebbraiomarzoaprilemaggiogiugnoluglioagostosettembreottobrenovembredicembre / Giorno --12345678910111213141516171819202122232425262728293031  

INDIRIZZO DI RESIDENZA   Via/Piazza, n. civico, CAP, Comune e Provincia

CODICE FISCALE  

TELEFONO  

CELLULARE  

PROFESSIONE   MEDICODOCENTEALTRO

Se Altro, specificare la professione

DISCIPLINA DI SPECIALIZZAZIONE   Allergologia ed Immunologia clinicaCardiologiaDermatologia e venereologiaEmatologiaGastroenterologiaGeriatriaMalattie metaboliche e diabetologiaMalattie dell'apparato respiratorioMedicina internaNefrologiaOncologiaPediatriaReumatologiaChirurgia ToracicaMedicina del lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoroMedicina generale (medici di famiglia)Pediatria (pediatri di libera scelta)ALTRO

Se Altro, specificare la disciplina di specializzazione

VIAGGIO E SOGGIORNO

LE SPESE DI VIAGGIO E SOGGIORNO SONO A CARICO DELLA SEGRETERIA ORGANIZZATIVA.

VIAGGIO   Chiedo alla segreteria di organizzare il mio viaggio SI (LA SEGRETERIA LE INVIERA' VIA E-MAIL LE PROPOSTE DI VIAGGIO, SECONDO LE INDICAZIONI DI SEGUITO SEGNALATE)NO (PROVVEDER0' A CHIEDERE IL RIMBORSO A FINE EVENTO)

Se SI, La preghiamo di specificare LUOGO DI PARTENZA

DATA DI PARTENZA e FASCIA ORARIA DI PREFERENZA

DATA DI RIENTRO e FASCIA ORARIA DI PREFERENZA

MEZZO (TRENO/AEREO)

Se NO, La preghiamo di fornirci i dettagli al fine di organizzare l'eventuale Suo transfer MEZZO DI TRASPORTO Le chiediamo gentilmente di segnalare il mezzo di trasporto con cui intende viaggiare (TRENO/AUTO/AEREO) al fine di provvedere all'organizzazione del Suo trasferimento a San Servolo

DATA E ORA DI ARRIVO

ARRIVO STAZIONE S.LUCIAP.LE ROMAAEROPORTO M.POLO

SE VIAGGIA IN AEREO INDICARE IL N. DI VOLO

DATA E ORARIO DI RIENTRO

PARTENZA STAZIONE S.LUCIAP.LE ROMAAEROPORTO M.POLO

SE VIAGGIA IN AEREO INDICARE IL N. DI VOLO

SOGGIORNO   Chiedo alla segreteria di riservare a mio nome una camera per le seguenti notti (sistemazione DUS B&B). LE TARIFFE RELATIVE ALLE NOTTI NON COPERTE DALL'ORGANIZZAZIONE E LA DIFFERENZA COSTO PER L'ACCOMPAGNATORE SONO RIPORTATE NELLA TABELLA IN CALCE SINO, NON NECESSITO DI PERNOTTAMENTO

Se SI, indicare le notti di pernottamento

Giovedì 28 febbraio

Venerdì 1° marzo

CONFERMO LA MIA PRESENZA ALLE SEGUENTI CENE

Giovedì 28 febbraio

Venerdì 1° marzo